姓名

性
别

民
族

政治 面貌

出生
年月

照片

报考/调剂专业或方向

毕业院校或工作单位

在校（工作单位）期间
政治表现
（本人填写）

在校（工作单位）期间
是否受到奖励、处分
（如有，请注明时间及原因）
（本人填写）

所在院系（工作单位）
政审意见
（原单位填写）

单位负责人签名：

单位公章

年   月   日